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医疗保险“特殊疾病”门诊办理指南
大中小医疗保险“特殊疾病”门诊是对医疗保险参保人员患重大疾病或慢性病后，在门诊就医时的保障措施，其中居民医保包括“重大疾病”门诊和“慢性病”门诊，职工医保统称为“特殊疾病”门诊。
一、病种
1、居民医保“重大疾病”共十四种：
（1）血友病；
（2）再生障碍性贫血；
（3）恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；
（4）肾功能衰竭的门诊透析治疗；
（5）肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；
（6）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；
（7）地中海贫血（中、重型）；
（8）白血病；
（9）艾滋病机会性感染；
（10）唇腭裂；
（11）儿童先天性心脏病（0-14岁（含），只包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）；
（12）儿童白血病（0-14岁（含）只包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）；
（13）苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症、限0-18岁（含）患儿）；
（14）肺移植术后的抗排异治疗。
2、居民医保“慢性病”共十四种：
（1）高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；
（2）糖尿病１型、２型；
（3）冠心病；
（4）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；
（5）肝硬化（失代偿期）；
（6）系统性红斑狼疮；
（7）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；
（8）结核病；
（9）风湿性心瓣膜病；
（10）类风湿性关节炎；
（11）慢性肺源性心脏病；
（12）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；
（13）甲亢；
（14）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。
3、职工医保“特殊疾病”共26种：
（1）恶性肿瘤放疗、化疗和镇痛治疗；
（2）肾功能衰竭病人的透析治疗；
（3）肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术后的抗排异治疗；
（4）血友病；
（5）糖尿病1型、2型；
（6）系统性红斑狼疮；
（7）高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；
（8）冠心病；
（9）风湿性心瓣膜病；
（10）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；
（11）支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；
（12）肝硬化（失代偿期）；
（13）再生障碍性贫血；
（14）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；
（15）结核病；
（16）肺移植术后的抗排异治疗；
（17）重度前列腺增生；
（18）类风湿性关节炎；
（19）帕金森氏病；
（20）肌萎缩侧索硬化；
（21）骨髓增殖性疾病；
（22）丙型肝炎；
（23）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；
（24）慢性髓性白血病：
（25）胃肠间质瘤；
（26）恶性肿瘤非小细胞肺癌。
以个人身份参加职工医保一档的人员，“特殊疾病”病种只有四种：恶性肿瘤放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。
二、准入标准
医疗保险“特殊疾病”门诊采取准入制，即患者必须符合相应病种的准入标准(详见附件)。由于“特殊疾病”门诊的准入标准描述比较专业，建议向就近的医疗保险定点医院或家庭签约医生咨询。
三、办理流程
参保人员按“特殊疾病”门诊准入标准的要求，向区医疗保障局提交提供近两年二级或二级以上医院病史资料和检查报告原件；区医疗保障局组织医学专家组审定，必要时组织体检确诊。符合准入标准的，制作“特殊疾病”门诊证。区医疗保障局可按参保人员的要求，将制作好的“特殊疾病”门诊证免费快递到家。
为让参保人员少跑路，区医疗保障局在区人民医院和区中医院设立了代办点，参保人员在上述医院检查、治疗后可将相应资料交医院代办。建档立卡贫困户还可向当地卫生院、社区卫生服务中心，以及家庭签约医生咨询，并将相应资料交由他们代办。
四、医疗保险报销标准
纳入医疗保险“特殊疾病”门诊管理的参保人员，由本人根据病情指定1-2所医疗保险定点医院做为本人“特殊疾病”门诊治疗机构，患者凭本人社保卡和“特殊疾病”门诊证到指定医院治疗并报销医疗费。每年12月份可变更一次治疗机构。
1、居民医保“重大疾病”门诊
（1）居民医保“重大疾病”门诊实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线（参保一档8万元，二档12万元）。
（2）儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线参保一档为10万元，二档15万元。
（3）耐药结核病纳入居民医保单病种限额管理，报销比例90%，报销限额5/人•年。
（4）苯丙酮尿症（0-18岁患儿）实行单病种限额报销，报销比例70%，报销限额1.4/人•年。
（5）符合居民医保大病保险报销的，还可按大病保险政策报销。
2、居民医保“慢性病”门诊
（1）居民医保“慢性病”门诊不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%，二级60%，三级40%，年报销限额为1000元/年•人，同时患两种或两种以上“特殊疾病”的，每增加一种，年报销限额增加200元。
（2）耐药结核病纳入居民医保单病种限额管理，报销比例90%，报销限额5/人•年。
渝公网安备50011802010123号
