废止失效文件_重庆市永川区人民政府

重庆市永川区人民政府行政规范性文件

政策解读

渝文备〔2010〕135号

重庆市永川区人民政府办公室

关于印发永川区城乡居民合作医疗保险

实施办法（试行）的通知

永川府办发〔2010〕217号

各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，有关单位：

《永川区城乡居民合作医疗保险实施办法（试行）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年十一月十九日

永川区城乡居民合作医疗保险实施办法（试行）

为认真开展城乡居民合作医疗保险（以下简称“居民医保”）工作，根据《重庆市人民政府关于调整我市城乡居民合作医疗保险管理体制的意见》（渝府发〔2009〕93号）、《重庆市人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的指导意见》（渝办发〔2010〕283 号）、《重庆市永川区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（永川府发〔2010〕11号）、《重庆市永川区人民政府关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的意见》（永川府发〔2010〕57号）精神，制定本办法。

一、参保范围

（一）具有本区户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括本区在校大学、职业高中、中职、技校学生和少年儿童，以及其他非从业城镇居民，都可自愿参加居民医保。

（二）持有半年以上暂住证（居住证）的非本区户籍居民，可自愿参保（政府不予补贴，由参保人员全额缴纳保费）。

二、保费筹集

（一）筹资标准

根据居民经济承受能力和基本医疗消费需求的不同，设两档筹资标准。一档筹资标准为150元/年.人，二档筹资标准为240元/年.人。

（二）政府补助、资助标准

1.参加一档筹资标准的居民个人缴纳保费30元，政府补助120元；参加二档筹资标准的居民个人缴纳保费120元（含大额医疗保险保费15元），政府补助120元。

2.城乡医疗救助资助参保标准为：农村低保对象、五保对象、重点优抚对象、重度残疾人员参加一档，个人应缴纳的参保费用五保对象给予全额资助，其他救助对象给予20元的资助；不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城市低保对象、重度残疾人员、低收入老年人参加居民医保，个人应缴纳的参保费用城市低保中的“三无”人员给予全额资助，其他救助对象参加二档的资助标准为60元；参加一档的给予20元的资助。符合计生资助条件的参保对象，由区人口计生委负责提供人员名单，并代为缴纳财政资助部分资金。

（三）筹资方式

居民个人交纳的参保资金由各镇街负责组织筹集，以户为单位，做到应保尽保。

筹资方式：一是开展滚动筹资，在参保居民自愿的情况下，用参保患者报销的医药费用等方式缴纳下年参保资金。二是居民错过正常参保时间的可缴纳全款后（包括政府财政补助部分）参加当年的居民医保，同时设置三个月待遇支付等待期（对城镇职工医疗保险关系终结三个月内转为居民医保的，可不设置等待期）。三是集体扶持和社会捐助。村、居集体经一事一议后，支持居民参保。鼓励社会团体、个人捐资支持居民参保。四是探索建立由金融机构代扣代缴“居民医保保费”的机制，在充分尊重群众自愿的原则下，由金融机构与群众个人签定相关协议扣缴参保经费。

三、基金分配

居民医保基金实行区级统筹，分为门诊统筹基金（普通、特病）、住院统筹基金（重大疾病门诊）和风险基金。

四、报销范围及标准

（一）报销范围

参保居民住院或门诊发生的医疗费用报销范围按照《城乡居民合作医疗保险药品目录》、《城乡居民合作医疗保险诊疗服务项目目录》、《城乡居民合作医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等规定执行。

（二）报销模式

一档采取普通门诊+特病门诊＋重大疾病门诊+住院；二档采取普通门诊+特病门诊＋重大疾病门诊+住院+大额医疗保险。

（三）门诊报销标准

1.普通门诊：

医疗机构等级	报销比例	年最高报销金额（元）
一级医院及以下	60%	一档43元/人.年二档80元/人.年
二级医院	30%
三级医院	15%

2.特病门诊：2011年起，将原发性高血压（三级），肺结核（限区疾控中心诊断治疗），糖尿病，肺心病，风心病，类风湿病，恶性肿瘤，尿毒症，再生障碍性贫血，白血病，肝硬化失代偿期，脑卒中后遗症、精神病纳入特殊疾病门诊管理。上述疾病针对性治疗且符合居民医保报销规定的门诊医疗费用，按50%的比例报销，每个病种年最高报销限额为500元。特殊病种必须提供区级（二级）及以上的医疗机构近2年的病历资料，城乡居民合作医疗保险中心审核确认，登记备案后方能生效。

3.重大疾病门诊：按住院标准报销。每年只付一次起付费（300元），报销标准：

人员类别	病种	报销比例	全年报销限额
未成年人	血友病，再生障碍性贫血，恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗，严重多器官衰竭（限心、肝、肺、脑、肾）	55%	门诊与住院报销总额不超过年度住院最高支付限额
成年人	恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肝、肾功能衰竭病人的透析治疗，肝、肾移植术后的抗排异治疗	55%	门诊与住院报销总额不超过年度住院最高支付限额

（四）住院报销标准：

第一档	医院级别	起付标准（元）	报销比例	年累计最高支付限额
	一级医院（含社区卫生服务中心）	100元	75%	6万元/人.年
	二级医院	300元	55%
	三级医院	800元	35%
第二档	一级医院（含社区卫生服务中心）	100元	80%	10万元/人.年
	二级定点医院	300元	60%
	三级定点医院	800元	40%

（五）提高未成年人待遇支付水平

1．提高住院报销比例。未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5%。

2．提高重大疾病待遇支付水平。将血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）纳入重大疾病支付范围，封顶线（含住院和门诊）提高为一档10万元/人?年、二档15万元/人?年。急性白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）待遇支付办法另行制定。

3．全面推行新生儿落地参保。如新生儿母亲当年已参保，新生儿可自出生之日起自动纳入参保，随母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。错过参保缴费时间的新生儿也可在出生3个月内缴纳全款（不享受政府财政补助），独立参保，享受未成年人待遇，不设待遇支付等待期。

4.在永各高校参加我区居民医保的大学生，个人缴费标准与我区居民一致，待遇支付按《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市教育委员会重庆市民政局重庆市卫生局印发关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》（渝人社发〔2009〕185号）规定，按就高不就低原则执行。

（六）定额报销标准

1.参加居民医保（享受职工生育保险待遇的除外），符合计划生育规定的孕产妇住院分娩，给予 500元定额补助（其中住院分娩补助400元、产前检查补助100元），住院分娩费用不足400元的按照实际发生金额报销。对妊娠合并症的治疗费用不予报销。

2.参保居民白内障手术，给予500元/人定额补助。

（七）其它待遇

1.国家基本药物和中草药在同类定点医疗机构报销比例提高10%。

2.精神病在同类定点医疗机构报销比例提高5%。

3.参保居民到二级医院住院费用超过起付线标准，实际报销金额低于100元，按100元标准给予报销；三级医院住院费用超过起付线标准，实际报销金额低于200元，按200元标准给予报销。

4.大额医疗保险。二档参保居民所缴保费，提取15元用于缴纳大额医疗保险费。二档参保居民患重大疾病，在统筹基金累计最高支付限额以上部分的医疗费用，由大额医疗保险补充支付；根据医院等级，按居民医保住院报销比例赔付，累计最高赔付10万元/人?年。

五、就医管理

（一）区内就医

参保居民在区内定点机构所发生的医药费实行即时报销，定点机构按规定审核垫付，居民只交纳自付部分。对定点医疗机构实行居民医保基金预付制。

（二）转诊转院

参保居民确因病情需要转区外住院治疗，经区级以上医院（市二院、区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区计生集爱医院、区精神病医院）出具转诊转院审批表，报区居民医保中心审批（危急重症可先转院后补办手续，但补办时间不超过入院后5个工作日）。医疗费用由个人先行垫付，出院后1月内持有效住院发票、住院费用总清单、诊断证明、出院记录、转诊转院审批表（转诊定点医疗机构盖章）及住院报销基本资料到区居民医保中心审核报销。未经审批，自行到区外公立（重庆市内互认机构除外）医院治疗，视为未按程序就医。

（三）异地住院

参保人员因异地定居、探亲或外出务工，须选择居住地或务工地的非营利性医院住院，入院后5个工作日内（出院前）告知镇街社保所并办理登记备案手续（提供患者身份证号码、医院名称、疾病诊断、入院时间等信息）。医疗费用由个人先行垫付，出院后凭有效住院发票、住院费用总清单、诊断证明、出院记录、医院等级证明（无医院等级证明按三级医院对待）、异地居住、探亲或务工证明及住院报销基本资料等到区居民医保中心审核报销，报销时间最迟不得超过参保年度。未办理登记备案手续，视为未按程序就医。

（四）实行全市定点医疗机构互认

将重庆市其他区县城乡居民医保定点的公立医疗机构视为我区定点医疗机构（三级医院除外），参保居民住院后5个工作日内电话报告镇街社保所备案，其所发生的住院医药费用按区内同级医疗机构比例报销，未报告登记，视为未按程序就医。

（五）未按程序就医

参保人员未按规定办理转诊转院审批手续、异地住院未按规定办理登记备案手续、未在规定时限内报帐或在区外非公立医院住院等情况视为未按程序就医。未按程序就医，自付40%后，按三级医院规定报销。

六、严格控制医药费用，切实提高实际报销比例

（一）积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出

积极探索总额付费、按项目付费、定额付费等多种支付方式。推进单病种定额付费和限额付费，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围。

（二）加强医药费用控制，切实提高参保居民住院实际报销比例

参保居民报销比例2010年要达到43.5%以上，逐年提高报销水平。控制医药费用不合理增长，将医药费用增长率控制在10%以下。适当扩大居民医保诊疗项目和药品目录范围，严格控制目录外用药和目录外诊疗，切实提高参保居民住院实际报销比例。

七、基金管理

城镇居民和农村居民医保基金分帐独立运行。居民医保基金坚持专户储存、专帐管理、封闭运行，以收定支、收支平衡、略有节余的基本原则，不同筹资标准要分别列帐核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。

（一）规范定点医疗机构服务行为

进一步完善定点医疗机构管理办法，加强对定点医疗机构弄虚作假、冒名住院、小病大养、门诊住院化和医药费用增长过快等方面的监管。

（二）加强大额医药费用报销审核力度

区居民医保中心对在一级定点医院单次报销费用2000元以上，区级定点医院单次报销费用5000元以上，一年内住院2次以上的参保患者进行单独汇总复核。

（三）规范二次报销

原则上不实行居民医保二次报销。居民医保基金当期结余超过当年筹资总额15%和累计结余超过当年筹资总额25%，区居民医保中心研究制定二次报销方案，报区政府审定，享受二次报销的对象原则上是患重大疾病在二级及以上医疗机构住院，个人负担医药费用过重的参保居民。

（四）不属于居民医保报销范围

因工伤、交通事故、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医疗费用；基本用药及规定诊疗项目目录以外发生的费用；器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目费用；各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；国家、重庆市和区居民医保政策规定不予报销的医疗费用。

（五）因发生重大疫情、灾情而产生的医疗费，由政府统一安排专项资金补缺。

八、其它

（一）奖励与处罚，参照《重庆市基本医疗保险市级统筹违规行为举报奖励办法》执行。

（二）本办法自2010年12月1日起实施，原新农合和原城镇居民医疗保险管理办法规定的政策与本意见不一致的，以本意见为准。

（三）本办法由重庆市永川区人力资源和社会保障局负责解释。

抄送：区委办，区人大办，区政协办。

重庆市永川区人民政府办公室2010年11月19日印发

重庆市永川区人民政府发布